D.E.A.W.S. CENTRUM s.r.o.

| | | | | | | | |

Dnes je 21. 11 2024, svátek má Albert.

Přihláška do potápěčského kurzu

Kurz:	Začátek:		Místo:
Jméno:	Příjmení:		Titul:
Datum narození:	Rodné číslo:	/
Adresa:	Město:		PSČ:
Telefon:	Mobil:		E-mail:
Výška:	Velikost:		Hmotnost:

V případě problémů vyrozumět
Jméno:		Mobil:		Adresa:

Zkušenosti s přístrojovým potápěním.
Začátečníci:	Kdy:		Kde:
Potápěči:	Potápím:	roků	Kvalifikace:	Ponorů celkem:

Jakého kurzu by ses ještě rád(a) zůčastnil(a)?

Dotazník o zdravotním stavu Pravdivé údaje o tvém zdravotním stavu v minulosti a přítomnosti.
Dýchací problémy:	Poruchy rovnováhy:	Alkoholismus:
Cukrovka:	Astma:	Kouření:
Epilepsie:	Opakované záněty uší:	Drogy / léky:
Srdeční problémy:	Klaustrofobie:	Krátkodobě po operaci:
Bolesti hlavy:	Deprese / nervozity:
Závratě/mdloby:	Zažívací problémy:

Pokud si v některém případě odpověděl ano, rozveď:

Údaje o vážném zranění / operaci / hospotalizaci:

Momentálně užívané léky:

Datum poslední lékařské prohlídky:
Datum posledního RTG plic:

Souhlas

Prohlašuji,že jsem uvedl pravdivé údaje a četl i doplňující informace. Všemu uvedenému rozumím a se všemi body souhlasím.Jsem si vědom, že potápění v sobě skrývá určitá nebezpečí a jsem připraven veškerá rizika a odpovědnost související s mojí potápěčskou činností plně nést. Za zapůjčenou výstroj nesu plnou odpovědnost a její ztrátu či poškození nahradím v plné výši, a to do 14 dnů.Jsem srozuměn s tím, že můj instruktor mi může příslušnou kvalifikaci potvrdit a nechat vystavit průkaz pouze tehdy, budou-li moje potápěčské znalosti a dovednosti odpovídat stanoveným požadavkům.

Souhlasím:

Dne:

, V:

Jméno:
Jméno rodiče:	(U osob mladších 18 let, musí udělit souhlas rodič nebo zákonný zástupce)
Opište číslo z obrázku:

E-shop

Facebook

Fotogalerie

Sraz našeho klubu a přátel aneb pravidelná potápěčská seance 2013.
Potápění pod ledem - leden 2013.
Otužování a potápění na Rumchalpě voda 6st, vzduch -10st.